申請處室/班級

申請人

申請日期

中華民國          年         月          日

協助教學或

活動人士

姓名：

連絡電話：

個人學經歷：

服務單位：

協助教學或活動人士資格

□無「犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪，經有罪判決確定」

□無「受兒童及少年性剝削防制條例規定處罰，或受性騷擾防治法第二十條或第二十五條規定處罰」

□無「經各級社政主管機關依兒童及少年福利與權益保障法第九十七條規定處罰」

□無「曾體罰或霸凌學生，造成其身心嚴重侵害」

□無「有性別平等教育法第二十七之一條第一項第一、二款及同條第三項之情形者」

(曾犯任何1項，學校不得進用或運用)

協助教學或

活動時間

課程大綱

教材形式

□教學計畫書、□教學簡報、□印刷品、□影音光碟、□其他於課程或活動中使用之教學資料，請說明：                                  

教材內容簡介

申請結果

(由學校填寫)

□通過。

□修正後再審(請於＿＿年＿＿月＿＿日前提出修正資料)。

□修正後通過。

□不通過。